Reconstrucción glenoidea anatómica con aloinjerto osteocondral fresco para Latarjet fallido

Jun 24, 2023

Se ha demostrado que el procedimiento Latarjet restaura la estabilidad glenohumeral anterior con pérdida ósea, aunque se ha informado una tasa de recurrencia de hasta 5% a 19%.

Existen numerosos problemas potenciales que afectan a un procedimiento de Latarjet, incluida la lisis del injerto, la unión defectuosa o la pseudoartrosis del injerto, la nueva lesión, la osteoartritis temprana y los problemas neurovasculares. Además, la naturaleza no anatómica del Latarjet supone un desafío para los cirujanos a la hora de gestionar el procedimiento fallido.

Una posible opción de injerto en el entorno de revisión de un Latarjet fallido es el aloinjerto tibial distal (DTA). El DTA tiene un radio de curvatura casi similar al de la cavidad glenoidea original y proporciona una fijación excelente con un bloque óseo grande y denso con una superficie condral articular. Estas características lo convierten en una opción ideal en casos con grandes cantidades de pérdida de hueso glenoideo o después de un procedimiento anterior fallido de bloqueo óseo.

Este artículo tiene como objetivo proporcionar algunas perlas y consejos útiles para realizar un DTA en el marco de la revisión de Latarjet.

El paciente se coloca en la posición de silla de playa con la cabeza elevada a aproximadamente 45°. Se realiza un examen bajo anestesia para confirmar el diagnóstico y determinar el grado y la dirección de la laxitud del hombro. A continuación, se utiliza un abordaje deltopectoral estándar para acceder a la cavidad glenoidea anterior. Luego se expone el tendón del subescapular (SSc) liberando las adherencias superior e inferiormente con unas tijeras de Metzenbaum.

Se realiza una división de la SSc utilizando una cuchilla de 15 en línea con las fibras de la SSc en aproximadamente el 60 % (superior)/40 % (inferior) de la división del tendón de la SSc. Sin embargo, en la situación de revisión, una división de SSc puede ser difícil de realizar, y el cirujano puede convertir a una tenotomía de SSc en la mitad superior de la SSc para tener una exposición adecuada. Luego se realiza una capsulotomía en forma de L usando una hoja de 15 con el vértice de la "L" ubicado superiomedialmente y etiquetado con una sutura no absorbible #2. La cara anterior de la articulación glenohumeral y la cavidad glenoidea se exponen por completo con la combinación de un retractor de Fukuda y un retractor glenoideo anterior pequeño. Se palpa el nervio axilar y se protege inferiormente.

Consejo quirúrgico: La división de la SSc debe realizarse medialmente al nivel de la unión musculotendinosa. Se debe evitar la medialización excesiva de la división porque aumenta el riesgo de lesión nerviosa iatrogénica. Se coloca una sutura permanente en la esquina superomedial de la cápsula para ayudar con la retracción y movilización capsular (Figura 1).

Después del procedimiento de Latarjet, hay cambios en la anatomía neurovascular del hombro y la coracoides que los cirujanos deben considerar en el marco de la revisión. Se han informado complicaciones neurovasculares hasta en un 2% de los casos. Un estudio anterior realizado por el Dr. Christopher M. LaPrade y sus colegas describió una zona quirúrgica segura medial a la cavidad glenoidea durante los procedimientos de revisión de un Latarjet fallido. Esta zona mínima segura se describe como 19,8 mm medial desde la glenoides hasta el nervio axilar, 23,6 mm hasta el cordón posterior, 24,4 mm para el nervio musculocutáneo sin neurólisis y 20,2 mm para el nervio musculocutáneo con neurólisis.

Cualquier bloque óseo anterior o Latarjet generalmente se retira cuidadosamente con disección roma y/o tijeras de Metzenbaum. El tendón conjunto se puede volver a unir a la cavidad glenoidea a través de la división SSc con un ancla o simplemente se puede soltar. Por lo general, está cicatrizado en este punto. Si está suelto y móvil, se puede volver a unir a la cavidad glenoidea, pero generalmente lo dejamos libre. Además, se quita cualquier hardware, por lo que es importante tener buenos kits de extracción de hardware o tornillos rotos, dependiendo de cómo se vea el hardware, ya que ha habido tornillos rotos o arandelas, tornillos doblados y otras consideraciones.

Se coloca un retractor de Fukuda en la articulación glenohumeral y se usa para retraer suavemente la cabeza humeral lateralmente. Se utiliza un elevador Cobb para elevar la cápsula cicatrizada desde la cavidad glenoidea anterior. A continuación, se prepara la cavidad glenoidea anterior para la DTA con una fresa de alta velocidad y se aplana con un raspador motorizado hasta que se reconoce el sangrado cortical (Figura 2). A continuación, se coloca un bloque de plantilla de injerto de 7 mm o 10 mm, 5° o 15° en la cavidad glenoidea para verificar la exposición completa y la preparación adecuada de la cavidad glenoidea (Figura 3).

Consejo quirúrgico: La cápsula debe elevarse lo más inferior posible para ayudar con la colocación inferior del injerto. La liberación circunferencial de las adherencias de la SSc es fundamental para permitir la excursión del tendón y la visualización de la cavidad glenoidea inferior anterior. Un raspador motorizado puede ayudar a proporcionar una superficie glenoidea anterior uniformemente plana.

En una mesa auxiliar, el injerto DTA fresco debe cortarse a la medida según la planificación preoperatoria de la tomografía computarizada. La técnica preferida de los autores es usar la estación de trabajo de aloinjerto tibial distal (Arthrex). La preparación del injerto comienza colocando la porción intramedular (IM) del DTA sobre el poste de la plantilla de corte y asegurándolo con alambres de Kirschner extendidos (Figura 4). Se coloca una guía paralela con una proyección de dedo sobre el injerto y la guía se dirige centrada en el injerto y en el surco del injerto (Figura 5). Se insertan dos agujas de Kirschner a través de la guía y se sobreperforan con una broca canulada de 4,0 mm. Los bloques de corte se utilizan para dimensionar el injerto en múltiples planos según la planificación preoperatoria. Se utiliza abundante irrigación para mantener fresco el aloinjerto fresco mientras se realizan los cortes. Se puede usar una sierra sagital pequeña para biselar los bordes anteriores del injerto antes de la fijación para que coincida mejor con la cavidad glenoidea.

Consejo quirúrgico: Antes de la fijación, se colocan dos agujas de Kirschner en el injerto, a 25° de la superficie articular, para ayudar con la colocación del injerto. El injerto se somete a un lavado por pulsos para eliminar los elementos remanentes de la médula ósea y reducir la reactividad cruzada y el riesgo de respuesta inflamatoria después del trasplante. El plasma rico en plaquetas se usa para remojar el injerto para mejorar la cicatrización del injerto al hueso. El tamaño del injerto suele ser de 6 mm a 12 mm de superficie glenoidea, 1 cm de profundidad, 20 mm a 28 mm de altura (superior a inferior) y se adapta según la tomografía computarizada preoperatoria, así como la guía.

Luego, el injerto se coloca en la cavidad glenoidea nativa para evaluar la conformidad, la coincidencia de tamaño y el ángulo en relación con la superficie articular utilizando la guía digital. Una vez que las posiciones del injerto y la cavidad glenoidea son aceptables, se colocan dos o tres agujas de Kirschner para asegurar provisionalmente el injerto. Se debe tener cuidado para asegurarse de que no haya espacios en la superficie articular glenoidea (Figura 6). Se utiliza una broca de 2,5 mm para crear los orificios para los tornillos glenoideos en el orificio del injerto perforado previamente. Después de eso, se insertan dos tornillos no canulados completamente roscados de 3,75 mm, cada uno con una arandela de sutura, titanio con FiberWire n.º 2 y aguja curva (Arthrex), cargados con una sutura de alta tensión, a través del injerto y en la cavidad glenoidea ( Figura 7). Luego, se evalúan la posición, el movimiento y la estabilidad del injerto antes del cierre capsular. La división de SSc se repara con la técnica estándar utilizando suturas no absorbibles de alta resistencia.

Se muestran las radiografías preoperatorias y posoperatorias de un paciente que tuvo inestabilidad de hombro recurrente después del procedimiento de Latarjet y se sometió a una reconstrucción glenoidea anatómica abierta utilizando DTA fresco (Figuras 8 y 9).

Consejo quirúrgico: Las arandelas de sutura precargadas se utilizan para reparar la cápsula anterior y el labrum al injerto óseo. Además, se pueden usar anclajes de sutura en la cavidad glenoidea nativa, especialmente en los márgenes inferior a superior del injerto, para facilitar la reparación capsulolabral.

Los pacientes se colocan en un cabestrillo durante 4 a 6 semanas. El protocolo de rehabilitación se divide en seis fases. La primera fase, que comienza en las semanas 1 a 2, restringe la activación del bíceps y fomenta el rango de movimiento pasivo (ROM) hasta 120° de movimiento en el plano escapular y flexión hacia adelante, 30° de rotación externa a 0° de abducción y abducción a 90°. La segunda fase, que comienza en las semanas 2 a 4, introduce ejercicios isométricos de extensión, rotación externa e interna y abducción, así como aumenta el ROM pasivo a 150° de movimiento en el plano escapular y flexión anterior, 45° de rotación externa. rotación a 0° de abducción, y abducción a 90°. La semana 4 comienza ejercicios isométricos para el deltoides. La tercera fase, que comienza en las semanas 6 a 12, introduce el ROM activo asistido y aumenta el ROM pasivo a 160° de movimiento en el plano escapular y flexión anterior, 45° de rotación externa a 0° de abducción y abducción a 140°. . La cuarta fase, que comienza en las semanas 12 a 16, avanza a ROM activo y se realizan ejercicios de rotación interna y externa. El objetivo principal de la quinta fase es aumentar la fuerza, así como introducir la rotación externa e interna del cable a 90°, flexiones y ejercicios pliométricos. La fase final, que comienza a las 16 semanas o después, permite el regreso gradual del paciente a las actividades anteriores.